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Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht  darauf , in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zum 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik. Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: www.schmerzklinik.com/sozialgericht2 oder auch https://www.pressetext.at/pte.mc?pte=070710027&phrase=Schmerzklinik und vom Sozialgericht Köln erging die einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerzklinik.com/sozialgericht3.

 
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ISCHIAS
Sitzbeinnerv

Der Nervus ischiadicus wird auch als Sitzbeinnerv bezeichnet. Der Begriff "Ischias" hat zwei Bedeutungen:

• (im Volksmund) gebräuchliche Abkürzung für den Nervus ischiadicus

• schmerzhafte Störungen im Nervenverlauf

Beim Ischias handelt es sich um einen sog. gemischten Nerv, er führt motorische (= der Bewegung bzw. Muskelkraft dienende) und sensible (= der Empfindung dienende) Anteile.

Der Nervenverlauf

Der Sitzbeinnerv entstammt dem Plexus lumbosacralis (Lenden/Kreuzgeflecht), genauer gesagt, dem Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich der unteren Lendenwir bel und des Kreuzbeins). Dieser Plexus wird von den Nervenwurzel L4 bis S3 gebildet. Der Ischiasne rv verläuft von der Wirbelsäule kommend durch das Foramen (= Öffnung, Vertiefung) ischiadicum auf die Streckseite des Hüftgelenk s und gelangt dann zwischen Trochanter major (= große Rollhügel am Oberschenkelknochen) und Tuber ossis ischii (= Sitzbeinhöcker), über die Oberschenkelrückseite zur Kniekehle und teilt sich dort in Nervus tibialis und N. peroneus communis. Auf seinem Weg dorthin innerviert (= versorgt) der Sitzbeinnerv mehrere Muskeln (z.B. Musculus quadratus femoris, Musculus biceps femoris). Die Endäste des N. peroneus communis ziehen bis zum Fußrücken. Der Nervus tibialis versorgt sensibel die Unterschenkelinnenseite und Fußsohle.

Eine häufige Ursache für einen Schmerz im Sitzbeinnerv sind Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rücken mark betreffenden) Nervenwurzel n L4-S3, dabei kommt es zu einem sog. peripheren Projektionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung).
Schmerzen im Sitzbeinnerv aufgrund dieser Ursache gehen meist, aber nicht zwingend, mit einem Schmerz im Lu mbalbereich (Lumbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie.

Ursachen für einen Schmerz im Ischias, der (meist) mit Kreuzschme rzen einhergeht:

1. Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibenprotrusion)

2. Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps)

3. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)

4. Stenose (= Einengung) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) (Nervenwurzelkompression), hervorgerufen durch:
   a) Tumorbildung
   b) Randzackenbildung
   c) Varizen (= Krampfadern) im Bereich der Rückenmarkshülle
   d) Ödem (= Flüssigkeitsansammlung) im Bereich der Nervenwurzel
   e) Wirbelbruch (Wirbelfraktur)

In der Regel tritt der Schmerz im Isch iasnerv nur einseitig auf, während die Kreuzschme rzen (Lumbalgie) meist beiderseits vorhanden sind, oft seitenbetont. Beidseitig tritt Isch ias häufig im Rahmen einer Polyneuropathie oder bei Vergiftungen auf (siehe weiter unten).

Andere Ursachen von Ischias-Beschwerden (überwiegend den gesamten Nervenverlauf betreffend):

1. Eine echte Isch ias- Neuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch einen häufigen, attackenförmige Schmerz von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten.

2. Nicht selten entstehen Schmerzen im Isch ias infolge von Verletzungenoder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkel s. Meist besteht dann ein Dauerschmerz bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.

3. Ein Schmerz im Sitzbeinnerv kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Gesäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) (= typische brennende Schmerzen bei einer Nervenverletzung) ähnlich (brennender Schmerz charakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).

4. Eine schmerzhafte Neuritis (Nervenentzündung) kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie), oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Die länger anhaltenden Schmerzen treten bei dieser Ursache meist beidseitig auf.

5. Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neuritis zu Schmerzen im Sitzbeinnerv führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskel kraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Erwähnenswert ist der gesäßbetonte Schmerz im Isch ias, da sich hinter diesem Beschwerdebild auch ein Piriformis-Syndrom verbergen kann. Zu einem Piriformissyndrom kann es durch Verletzungen im G esäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins Gesäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.

Ursachen für einen Schmerz im Isch iasnerv (den unteren Nerven verlauf betreffend):

1.Ein isolierter Schmerz im Sitzbeinnerv im Bereich der Unterschenkel außenseite und des Fußrücken s kann auf ein Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Ischias) unmittelbar am Knochen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage) eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich.
Für ein Fib ulaköpfchen-Synd rom ist ein  nach unten ausstrahlender Schmerz bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wadenbeins typisch.

2.Das subakute (= eher schleichend verlaufende) oder chronische Tibialis anterior-Syndrom (Tibialis-Logen-Syndrom) geht mit einem Schmerz im Isch ias an der Schienbein vorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkompression in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit). Der Nervus tibialis anterior ist ein Endast des Isch iasnerv s.
Das akute Tibialis anterior-Synd rom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Umhüllung der Muskulatur).

3.Das vordere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Ischias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fuß rücken.

4.Das hintere Tarsaltunnelsyndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fersenbein). Typischerweise treten diese Ischiasschmerzen und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.

5.Die Morton-Neuralgie ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Ner v en, die die Zehenversorgen, aus dem Isch iasnerv stammend) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen Brennschmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennende Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerz aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

Behandlung der Isch ias schmerz en:
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Isch ias schmerz en ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden.
Dazu ein Beispiel: Werden die Isch ias schmerz en durch einen Wirbelsäule ntumor verursacht, so steht an erster Stelle natürlich eine spezifische Krebstherapie (Chemotherapie, Bestrahlung, Operation).
Verbleibt nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch ein Schmerz im Isch ias, leider häufiger auch nach Bandscheibenoperation, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei auch anhaltende Isch ias schmerz en praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern:

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Ist der Schmerz im Isch iasnerv eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Ischiasneuralgie, so ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber auch bei einem Schmerz im Isch ias eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmer zen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Spezielle Schmerztherapie

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Bei anhaltenden Isch ias schmerz en sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist gerade bei einer Ischialgie die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Sehr hilfreich sind wiederholte Einzelbetäubungen des N. ischiad icus und wenn gleichzeitig ein Kreuzschmerz besteht, in Kombination mit Nervenwurzelblockaden neben der W irbelsäule. Bei verhärteter Muskulatur im Lenden bereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration derselben zur Muskelentspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend.
Eine Nervenblockade des Sitzbeinnerv s gelingt am sichersten infragluteal (= unterhalb des Gesäßes). Im Gegensatz zur transglutealen (= durchs Gesä ß hindurch) Technik kann eine deutlich kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3 Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen Oberschen kel. Die exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von Parästhesien (= Fehlempfindungen) ermittelt werden. Der Verlauf des Isch ias kann auch mit einer transkutanen (= über die Haut verabreichten) elektrischen Nervenstimulation (TENS) mit Zielelektrode zuvor identifiziert werden.
Zur Schmerztherapie reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen (= Krankengymnastik, Anwendungen) durchgeführt werden können, bzw. bei starken Isch ias schmerz en durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) überhaupt erst möglich werden.

In hartnäckigen Fällen hat sich zur Behandlung von Isch ias schmerz en die kontinuierliche Blockade des N. ischiad icus mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Nervenscheide (= Gewebsumhüllung eines Nerv en) des Isch ias eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Bei ungenügender Wirkung muß daran gedacht werden, daß die Endäste des Isch iasnervs, die Nerven peroneus communis und tibialis bei manchen (wenigen) Menschen das Becken bereits getrennt, also in zwei selbständigen Portionen verlassen.
Sind die Isch ias schmerz en auf Störungen im Bereich der unteren Lendenw irbelsäule zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig Kreuzschme rzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den Katheterfüllungen der Oberschen kel unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Nervenscheide des Ischias nur nach oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Ner venwurzeln im Len denbereich erreichen und dort bezüglich der Kreuzschmerzen ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen Blockadevariante werden zusätzliche Nervenwurzelblockade n im unteren Lendenbereich zur Behandlung der Kreu z schmerz-Komponente entbehrlich, falls nicht, werden die betroffenen Nervenwurzeln 2 mal täglich (auch an Wochenenden) mittels Einzelinjektionen separat blockiert.
Beim Tarsaltunnelsyndrom und bei der Mortonneuralgie können die betroffenen Äste des Isch ias zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.

Physikalische Schmerztherapie:
Auch die Elektrostimulation kann bei Isch ias eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem Isch iasverlauf am rückwärtigen Oberschen kel aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit Isch ias empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Isch iasschme rzen lindern.
Nahezu unverzichtbar bei vertebragen verursachten (= durch Störungen im Bereich der Wir belsäule verursachten) Isch ias schmerz en ist die heilgymnastische Therapie , insbesondere in Form der Rückenschule, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, Rücken- und Bauch muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann.
Pflegerisch ist beim akuten und subakuten Ischias auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.

Andere Maßnahmen zur Schmerzbehandlung:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben.
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Ischias eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Bei längerfristig bestehenden Isch ias schmerz en ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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Aktualisiert: >30.07.2008</>kusb&
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